Il medico gli prescrisse un farmaco a base di oppioidi per alleviare il dolore, ma non funzionò. Moore, che era un pittore, si accorse a un certo punto che si stava incurvando. Dato che non riusciva né a lavorare né a fare molto altro, cadde in depressione. Dopo tre anni di questo calvario, racconta, “stavo pensando di farla finita”.

Il mal di schiena, in sé, non uccide nessuno, ma rovina la vita a moltissime persone. Nella maggior parte dei paesi per i quali ci sono dati affidabili, ricchi o poveri che siano, il mal di schiena è la principale causa d’invalidità, se si calcola il numero complessivo di anni passati in cattiva salute. Il fenomeno è in diminuzione, ma molto lentamente, mentre il costo delle cure è diventato enorme. Secondo uno studio, nel 2013 negli Stati Uniti sono stati spesi 88 miliardi di dollari, più di 80 miliardi di euro, in cure mediche per i dolori alla schiena e al collo, poco meno dei 115 miliardi spesi per i tumori (dati più recenti non sono stati ancora analizzati in modo da poterli confrontare). Ma in molti casi questi soldi sembrano servire a poco.

Un tempo i medici pensavano che il mal di schiera fosse quasi interamente il risultato di danni meccanici ai tessuti che era impossibile rilevare con le radiografie. L’avvento della risonanza magnetica ha dimostrato che non era così. Una causa fisica precisa – come una frattura, un tumore che preme su un nervo, un’infezione o un’artrite – si riscontra solo in una percentuale di casi compresa tra il 5 e il 15 per cento. Tutti gli altri sono etichettati come aspecifici, e ci sono prove crescenti che non siano di origine meccanica.

A sentire il dolore alla schiena, come tutti i dolori, è il cervello, non il corpo. I nervi in entrata dicono al cervello che c’è qualcosa che non va e quello proietta la sensazione di dolore appropriata. Gli specialisti sono sempre più convinti che, nella maggior parte dei casi, il dolore cronico significa che il sistema è stato in qualche modo danneggiato. “È come un allarme antincendio che continua a suonare anche quando le fiamme sono state spente”, spiega Lucie Knight, una psicologa della clinica del dolore del St Thomas’ hospital di Londra. Il mal di schiena può essere anche dovuto al fatto che altri aspetti della vita del paziente non funzionano.

Prendere sul serio questa ipotesi fa sorgere dubbi su molte cure mediche che, in realtà, cercano di mettere a tacere il rumore assordante dell’allarme spegnendo un incendio che non c’è. Ma non ci offre nessuna alternativa. Alcuni analgesici, come il paracetamolo, non funzionano per questo tipo di dolori. Gli oppioidi, nonostante la loro presunta potenza, li alleviano poco più di alternative come l’ibuprofene. Il loro uso continuato spesso fa aumentare il dolore invece di ridurlo, e ci sono buone probabilità che provochino dipendenza.

L’ideale sarebbe trovare dei medicinali che funzionano meglio facendo meno danni, ma finora si è dimostrato difficile. I meccanismi del sistema nervoso e del cervello che generano il dolore sono complessi, e possono scattare per vari motivi, spiega Steve MacMahon del King’s college di Londra. Secondo lui, la ricerca di farmaci per i dolori cronici procede a rilento perché le persone su cui sono testati hanno tanti problemi diversi.

Le prove dell’inefficacia dei medicinali non hanno impedito ai medici di continuare a prescriverli. La frequenza del mal di schiena cronico ha provocato una grande espansione del marketing ingannevole e delle prescrizioni sconsiderate che negli Stati Uniti sono la causa della cosiddetta epidemia di oppioidi, cioè il forte aumento di morti per overdose dovuto all’abuso di questi farmaci. In molti altri paesi i medici prescrivono spesso un tipo di antidolorifici chiamati gabapentinoidi, nonostante i test abbiano dimostrato chiaramente che non servono a nulla per i dolori alla schiena.

Ci sono anche interventi sulla colonna vertebrale, come l’iniezione di miscele simili al cemento o l’impianto di vari tipi di dispositivi. Le vertebre vengono fuse insieme, i dischi asportati o manipolati in vari modi. Ma, ovviamente, se il problema è soprattutto il meccanismo del dolore, i benefici di questi interventi nella maggior parte dei casi sono limitati o inesistenti.

Neanche sottoporre il paziente a esami diagnostici serve a molto. Solo tra l’1 e il 5 per cento delle persone che soffrono di mal di schiena richiede un trattamento urgente, come nei casi di infezione o di tumore, nei quali il dolore tende a essere accompagnato da altri sintomi, come la perdita di peso, la febbre o l’incontinenza. Negli Stati Uniti e nell’Europa occidentale le linee guida dicono che solo quando ci sono questi campanelli d’allarme bisogna sottoporre un paziente che soffre di mal di schiena a una radiografia o a una risonanza magnetica. Ma i medici di base e gli ospedali di solito non tengono conto di questa indicazione e sottopongono dal 40 al 60 per cento dei pazienti a una risonanza, molto più di quanto non facessero vent’anni fa. Secondo Jan Hartvigsen dell’università della Danimarca meridionale, c’è un ampio consenso sul fatto che l’80 per cento di questi esami è inutile.

La situazione sarebbe anche accettabile se le risonanze fossero d’aiuto almeno ogni tanto e sempre innocue. Ma quasi nessun corpo è completamente normale e scoprire le proprie particolari anomalie in ambiente medico, mentre si sta soffrendo, può generare apprensione, perché anche una schiena sana può avere un aspetto anomalo. La degenerazione dei dischi si riscontra in circa la metà delle persone giovani e di mezza età che hanno mal di schiena, ma anche in un terzo di quelle che non provano alcun dolore.

Sia i medici sia i pazienti tendono però a pensare che se vedono qualcosa devono intervenire. Alcune persone prendono la notizia come una catastrofe, si convincono di avere una colonna fragile e cominciano a evitare qualsiasi normale attività fisica. Secondo Knight, questo succede anche perché i dottori non gli spiegano che le anomalie sono in effetti piuttosto normali, e che la degenerazione è fondamentalmente una questione di usura. La rigidità e l’indebolimento dei muscoli provocati dall’inattività spesso peggiorano la situazione. E i medici rischiano di scambiare le anomalie come un segnale della necessità di ulteriori accertamenti. Molti studi hanno confermato che i pazienti sottoposti a risonanze immotivate durante le prime settimane di sofferenza hanno più probabilità di essere operati o sottoposti ad altri esami di quelli ai quali sono state risparmiate, ma non ne ricavano alcun beneficio in termini di riduzione del dolore o di capacità di movimento.

Nel 2011 la compagnia di assicurazioni statunitense Cigna ha condotto uno studio di controllo su una serie di pazienti a cui erano state bloccate delle vertebre con viti e barre. Questo intervento, chiamato fusione spinale, è la risposta che spesso si dà al mal di schiena provocato dalla degenerazione dei dischi intervertebrali. Nel 2015 negli Stati Uniti sono stati eseguiti 85mila interventi di questo tipo. Dallo studio è emerso che due anni dopo il trattamento l’87 per cento dei pazienti soffriva ancora tanto da dover ricorrere a farmaci o altri trattamenti, e il 15 per cento aveva subìto altre operazioni.

Se tutto questo vi sembra deprimente, non deve necessariamente esserlo. Ci sono modi di trattare il mal di schiena che comportano un minore spreco di soldi e fanno in modo che i pazienti siano meno disperati e più fiduciosi.

Moore, il pittore caduto in depressione, cercò di scendere a patti con il suo dolore invalidante organizzando un gruppo di sostegno con altre persone nella stessa situazione. Uno psicologo del St Thomas, che ospita il più grande centro del dolore d’Europa, andò a spiegargli cosa sono gli esercizi graduali e perché è importante saper dosare l’attività fisica. “Nessuno mi aveva mai detto che potevo fare queste cose”, dice Moore. Nel 1996, tre anni dopo che il dolore aveva cominciato a dominare la sua vita, un programma residenziale di due settimane presso il centro del St Thomas gli insegnò quello che lui stesso insegna ancora oggi: si deve fare attività fisica tutti i giorni, accettare la riacutizzazione come un problema momentaneo, non fissarsi sul dolore. Capire questo, dice Moore, “mi ha salvato la vita”.

Il programma, spiega Knight, non mira tanto a ridurre i dolori quanto a migliorare la qualità della vita. Le persone tendono naturalmente a combattere la sofferenza, questo significa che devono sopportare il peso sia del dolore sia della lotta. “Se smettono di lottare”, dice Knight, “sono libere di fare molte più cose”. Ai pazienti si insegna come superare gradualmente la paura dell’esercizio fisico e di attività quotidiane che possono aggravare il dolore. All’inizio gli obiettivi possono essere molto semplici, per esempio chiamare un amico e andare a prendere un caffè, o partecipare a un matrimonio. In una tipica classe di dieci persone, racconta Knight, una o due decidono che questo metodo non fa per loro, e se ne vanno. La maggior parte, però, acquista almeno alcune abilità che migliorano la qualità della vita. Per uno o due, come per Moore, il programma è un punto di svolta.

Vari paesi hanno cercato d’incoraggiare le persone che soffrono di mal di schiena a rimanere attive, con risultati promettenti. Una di queste campagne è stata condotta in Australia e si ritiene che abbia portato a una riduzione del 15 per cento del numero di visite mediche e a un calo del 20 per cento dei costi. Sembra che queste campagne funzionino meglio quando forniscono consigli utili su come rimanere attivi e continuare a lavorare nonostante il dolore, e quando oltre ai pazienti coinvolgono datori di lavoro, medici e sindacati. L’attività fisica non è un rimedio assoluto e, anche se condurre una vita attiva con il dolore è meglio che chiudersi in casa, non è comunque l’ideale. Ma strategie terapeutiche di questo tipo sembrano aiutare le persone più di quelle altamente medicalizzate. Purtroppo, le facoltà di medicina, le aspettative dei pazienti e le politiche delle assicurazioni e dei governi spingono a preferire l’eccessiva medicalizzazione.

In tutto il mondo, i medici di famiglia sono profondamente impreparati a curare malattie comuni e poco affascinanti come il mal di schiena. Nella maggior parte dei programmi di studio universitari, le malattie muscoloscheletriche sono un tema d’importanza secondaria. Gli studenti non trovano “attraente” il mal di schiena, dice Chris Maher dell’università di Sydney. Anche se finiranno per fare i medici di famiglia, vogliono sentir parlare di cure per il cancro e interventi chirurgici miracolosi, piuttosto che di cose banali come il mal di schiena o come impedire agli anziani di cadere.

I chirurghi spinali, da parte loro, spesso non prendono sul serio le prove sull’inefficacia del loro lavoro. Lo studio della chirurgia si basa sul modello dell’apprendistato. “Impariamo da un maestro, un grande guru, e facciamo quello che ci è stato insegnato. Non impariamo dagli articoli del British Medical Journal”, dice Andrew Carr, che dirige il reparto di chirurgia ortopedica dell’università di Oxford. I chirurghi in genere considerano riuscito un intervento quando la cicatrice è piccola, si rimargina bene e non ci sono complicazioni, spiega Maurits van Tulder della Vrije universiteit di Amsterdam.

Anche se le ricerche sui risultati delle operazioni ormai sono molto più diffuse, è ancora difficile convincere i chirurghi che quello che hanno fatto per quasi tutta la loro vita lavorativa serve a poco, dice Carr. È difficile anche persuadere i pazienti che meno cure fanno e meglio è. Quando gli si dice che la cosa migliore per il loro mal di schiena è rafforzare la muscolatura e avere pazienza, spesso pensano di non essere presi sul serio, e il bombardamento di annunci online che pubblicizzano cure inutili non aiuta. Alcuni tormentano il loro dottore perché gli prescriva una lastra o un’infiltrazione, oppure ne cercano un altro che si lasci convincere più facilmente. Per un medico carico di lavoro, sostiene Rachelle Buchbinder della Monash university di Melbourne, in Australia, “è più facile prescrivere al paziente una lastra che spiegargli perché non ne ha bisogno”.

Una volta che il dolore è diventato cronico, convincere chi ne soffre che la sua causa non è un problema fisico identificabile diventa ancora più difficile. Il medico britannico Graeme Wilkes, racconta che a volte passa anche un’ora a spiegare a un paziente che i risultati della risonanza magnetica potrebbero non essere il motivo del suo mal di schiena, e che un’infiltrazione spinale probabilmente non servirà. “La ragione per cui sentono dolore è che hanno difficoltà economiche, problemi di coppia, figli disabili, insonnia, non quello che risulta dalla risonanza”, spiega. “Poi tornano a casa e qualcuno gli dice: ‘È assurdo che non possono prescriverti un’infiltrazione, un mio collega l’ha fatta e dopo stava molto meglio. Non starli a sentire, torna dal tuo medico di base e fatti indicare qualcun altro’”.

Ma il motivo principale per cui tante persone che soffrono di mal di schiena sono sottoposte alle cure sbagliate è che i governi e le compagnie di assicurazioni pagano quelle cure. Negli Stati Uniti, in Australia e nei Paesi Bassi le assicurazioni sanitarie pagano le operazioni alla schiena, che costano dai 25mila ai centomila dollari (dai 23mila ai 92mila euro circa). Le assicurazioni statunitensi spesso rimborsano anche terapie alternative come la chiropratica. È stato dimostrato che possono alleviare il dolore, ma le ricerche sono troppo frammentarie e i loro benefici sono minimi e durano poco. Le stesse polizze, invece, in genere non rimborsano la fisioterapia. Se una terapia è stata riconosciuta da una compagnia di assicurazioni o da un programma sanitario statale, è molto difficile tornare indietro, anche se la sua efficacia non viene mai dimostrata. I fabbricanti di dispositivi medici sono molto abili nel fare pressioni per ottenere il riconoscimento dei loro prodotti. Sono anche “incredibilmente efficienti” nel convincere i medici a usarli, aggiunge Richard Deyo della Oregon health and science university.

Il mal di schiena è un affare anche per i chirurghi, i medici e i chiropratici. “Se smettessimo di usare terapie che danno pochi risultati, intere categorie professionali dovrebbero modificare radicalmente le loro pratiche”, dice Lorimer Moseley dell’università del South Australia, dopo aver elencato una lunga serie di trattamenti inefficaci. In alcuni sistemi, è l’interesse economico a incoraggiare queste scelte. Negli Stati Uniti, dove certe procedure sono più remunerative che ascoltare un paziente, un medico senza scrupoli a volte preferisce passare i 15 minuti del suo appuntamento a fare un’infiltrazione piuttosto che a insegnare qualcosa.

Altri paesi hanno riportato qualche successo con un metodo chiamato choosing wisely, scegliere saggiamente, in base al quale i medici illustrano al paziente l’efficacia di varie alternative terapeutiche e insieme decidono qual è l’opzione migliore per i suoi obiettivi specifici (dal voler semplicemente giocare con i nipoti a poter andare in bicicletta o correre). Nei pronto soccorso del Regno Unito si tende ad assegnare ai pazienti trattamenti più o meno intensivi a seconda della complessità del loro problema. In Australia, alcuni hanno cominciato a mandare i pazienti che arrivano in ambulanza direttamente da un fisioterapista, evitando una quantità significativa di ricoveri.

Ma quando le associazioni di categoria statunitensi hanno invitato i medici ad adottare il modello della scelta saggia, non c’è stato quasi nessun cambiamento nel modo di trattare il mal di schiena, forse perché i dottori non erano obbligati a seguire le indicazioni, dice Deyo. E neanche il fatto che l’American college of physicians abbia modificato le sue raccomandazioni ha ottenuto grandi risultati. Nel 2017 ha smesso di consigliare i farmaci come prima risposta al mal di schiena, suggerendo piuttosto l’agopuntura, lo yoga, il tai chi e la psicoterapia per ridurre lo stress, tutte attività che si sono dimostrate utili nel ridurre l’aspetto invalidante del dolore. Le assicurazioni hanno preso nota, e oggi alcune riconoscono una o più di queste alternative. Questo renderà più facile cambiare sistema per i medici che vogliono farlo. Un altro metodo potrebbe essere quello di incoraggiare i dottori a cambiare gradualmente piuttosto che da un giorno all’altro. È provato che modificare l’interfaccia dei sistemi elettronici usati per prescrivere una risonanza, in modo che i medici ci mettano più tempo a farlo, riduce il numero di prescrizioni inutili. È stato anche dimostrato che aggiungere un popup in cui si ricorda al richiedente che spesso quell’esame non è necessario ha i suoi effetti.

Cambiare è difficile anche perché, dice Maher, il dolore alla schiena è per lo più invisibile. La gente non muore di mal di schiena e non esistono sopravvissuti che possano portare avanti la battaglia per il cambiamento. Pochi sistemi sanitari nazionali nominano questa malattia. Chi ne soffre spesso è considerato un simulatore, o gli viene detto che il problema è nella sua testa. Anche se altri aspetti della vita impediscono a un paziente di guarire, molte persone non sono in grado di controllare il contesto in cui vivono, e meno che mai quello che c’è nella loro testa. La mancanza di interesse economico spiega in parte l’assenza di progetti più seri per andare oltre i dispositivi medici e i farmaci.

Nel 2018 Rachelle Buchbinder è stata tra gli autori di alcuni studi sul mal di schiena pubblicati sulla rivista The Lancet che avrebbero dovuto evidenziare la sconfitta dei paesi occidentali e mettere in guardia gli altri dal seguire il loro esempio. Ma quando la sua équipe ha cominciato ad analizzare i dati, ha scoperto che era troppo tardi: in India, Brasile, Cina, Nepal, Iran e altri paesi ancora i medici stanno già prescrivendo farmaci, infiltrazioni e lastre per un semplice mal di schiena. In alcune aree urbane dell’India e dell’Africa gli oppioidi si possono comprare facilmente dai farmacisti di strada, ai quali i poveri si rivolgono per primi quando hanno un problema fisico.

Da parte sua, Moore non prende farmaci dal 1997. Per mantenere il dolore a un livello sopportabile, comincia la giornata facendo esercizi di allungamento a casa per una mezz’ora, poi passa un’ora e mezzo in palestra. E conduce una vita normale. ◆ bt