A volte la patogenesi di una malattia si rivela sorprendente. Quando studiavo medicina, i professori dicevano che le ulcere peptiche erano spesso causate dallo stress. Tra le cure c’erano il riposo a letto e una dieta leggera ricca di latte. Chiunque avesse detto che le ulcere erano conseguenza di un’infezione batterica sarebbe stato considerato pazzo. L’opinione prevalente era che nessun batterio potesse sopravvivere nell’ambiente acido dello stomaco. Ma nel 1982 due ricercatori australiani (che in seguito avrebbero ricevuto il Nobel) ipotizzarono che un batterio chiamato Helicobacter pylori fosse cruciale per lo sviluppo di molte ulcere peptiche. Sebbene l’ipotesi fosse stata accolta da tutti con disprezzo, le prove sperimentali gradualmente la confermarono, e oggi le ulcere si curano spesso con gli antibiotici.

Ma cosa può fare la medicina se non riesce a scoprire la patogenesi? Questo è l’interrogativo che assilla la psichiatria da quasi un secolo e mezzo. Nel suo libro Mind fixers, Anne Harrington, docente di storia della scienza all’università di Harvard, segue “l’affannosa ricerca della psichiatria per individuare la biologia dei disturbi mentali” ricostruendo la serie progressiva di paradigmi adottati da neurologi, psichiatri e psicologi, ma anche dai pazienti e da chi difende i loro interessi.

La sua storia comincia alla fine dell’ottocento, quando gli scienziati esploravano l’anatomia del cervello nel tentativo di individuare le origini dei disturbi mentali. Alla fine i loro studi si dimostrarono infruttuosi e il loro fallimento provocò una spaccatura nella disciplina. Alcuni psichiatri cominciarono a cercare le cause non biologiche, incluse quelle psicoanalitiche. Altri insistettero sull’approccio biologico e, come scrive Harrington, “ inseguirono un’accozzaglia di teorie e di progetti, molti dei quali, a posteriori, sembrano sconsiderati e incauti”. Questa spaccatura è ancora evidente.

Mind fixers racconta la storia di un pendolo che oscilla continuamente. Per buona parte del libro scoperte ampiamente pubblicizzate si rivelano deludenti, dogmi screditati danno origine a controdogmi, le cure sono influenzate dagli interessi economici dell’industria farmaceutica, e si fanno scelte dannose per pazienti e familiari. Una cosa che appare chiara è che, quando non si conosce la causa di una malattia, gli eventi storici e i cambiamenti culturali condizionano in modo spropositato le opinioni prevalenti sulla malattia e sulle cure.

Nel 1885 il Boston Medical and Surgical Journal osservava: “Negli ultimi dieci anni l’aumento del numero di malati di mente è stato eccezionalmente rapido”. I manicomi costruiti all’inizio del secolo traboccavano di pazienti. Harrington fa notare che i manicomi potrebbero “aver creato la loro stessa, sempre più numerosa, clientela”, ma è possibile che la demenza fosse realmente in aumento, in parte a causa della rapida diffusione della sifilide. Quello che oggi sappiamo essere uno degli ultimi stadi della malattia, la demenza paralitica, all’epoca era definito “paralisi generale del folle”. I pazienti erano afflitti da demenza e manie di grandezza e cominciavano a essere malfermi sulle gambe. Verso la fine del secolo, una persona su cinque tra quelle che entravano in manicomio soffriva di questa paralisi.

La prova del rapporto causale tra quel disturbo e la sifilide arrivò nel 1897. All’epoca, scrive Harrington, si disse che per la prima volta “la psichiatria aveva scoperto la causa biologica specifica di una malattia mentale comune”. A scoprirla furono il neurologo tedesco Richard von Krafft–Ebing (oggi conosciuto soprattutto per Psychopathia sexualis, il suo studio sulle “perversioni” sessuali) e il suo assistente Josef Adolf Hirschl. I due idearono un esperimento che si basava su un fatto già noto: la sifilide poteva essere contratta solo una volta. Von Krafft-Ebing e Hirschl prelevarono del pus dalle ferite dei sifilitici e lo iniettarono in pazienti che soffrivano di demenza paralitica per vedere se restavano contagiati. Se uno di loro si fosse infettato si sarebbe potuto dire con certezza che non aveva contratto la malattia in precedenza. Ma nessuno dei pazienti rimase contagiato, e questo portò i ricercatori a concludere che la loro condizione dipendeva da una precedente infezione di sifilide.

Questa apparente convalida dell’approccio biologico ebbe una forte influenza. “Se era stato possibile farlo una volta”, scrive Harrington, “forse si poteva fare di nuovo”. Ma il lavoro sulla sifilide si dimostrò un vicolo cieco. I neurologi dell’epoca, non sapendo nulla della chimica del cervello, erano tutti concentrati su quello che si poteva osservare durante l’autopsia, ma c’erano molti disturbi mentali che non lasciavano traccia nei tessuti cerebrali.

Nel frattempo altri due neurologi, Pierre Janet e Sigmund Freud, stavano analizzando una malattia che colpiva sia il corpo sia la mente ma non lasciava nessuna traccia nel tessuto del cervello: l’isteria, tra i cui sintomi si riscontravano improvvisi cambiamenti di umore, tremito, catatonia e convulsioni. Entrambi avevano studiato con Jean-Martin Charcot, un neurologo francese convinto che l’isteria poteva essere provocata da eventi traumatici oltre che da cause fisiologiche. Janet sosteneva che le persone “scindevano” i ricordi di eventi traumatici per poi manifestarli sotto forma di una serie di sintomi fisici, e riteneva anche che l’ipnosi fosse un mezzo per accedere a quei ricordi e scoprire la cause del malessere. Anche Freud pensava che i ricordi traumatici venissero rimossi e consegnati all’inconscio, quindi ideò un tipo di colloquio che permettesse di farli emergere alla coscienza, usava l’interpretazione dei sogni e sosteneva che quasi tutte le nevrosi nascevano da pulsioni sessuali rimosse.

“I miei studi dei casi”, ammetteva Freud, “dovrebbero essere letti come brevi racconti perché, diciamo, non portano il marchio della vera scienza”. Giustificava questo metodo facendo notare l’inefficacia di tutti gli altri e affermava che c’era “un intimo collegamento tra la storia della sofferenza del paziente e i sintomi della sua malattia”. Molti neurologi, su richiesta dei pazienti, abbandonarono lo studio dell’anatomia e adottarono la psicoterapia.

Ma ben presto emersero i limiti anche di questo metodo. Durante la prima guerra mondiale gli uomini che tornavano dalle trincee apparentemente illesi manifestavano sintomi fisici simili a quelli dell’isteria. Chiaramente non potevano essere tutti afflitti da nevrosi provocate dalla rimozione di fantasie sessuali. Il medico britannico Charles Myers coniò l’espressione “shock da bombardamento” e suggerì che si trattasse di un disturbo fisiologico, di un danno al sistema nervoso provocato dalle onde d’urto delle esplosioni dell’artiglieria. Ma neanche questa spiegazione era del tutto soddisfacente. Tra quelli che ne soffrivano c’erano anche soldati che non erano mai stati nelle trincee né esposti ai bombardamenti.

Harrington elogia i medici che scelsero una via di mezzo. Adolf Meyer, un medico di origine svizzera che nel 1910 diventò il primo direttore della clinica psichiatrica del Johns Hopkins hospital di Baltimora, caldeggiava un metodo che chiamava “psicobiologia” o psichiatria del “buonsenso”: la raccolta di dati senza la guida di un dogma interpretativo. Intanto in Europa, Eugen Bleuler, al quale è attribuita la creazione del termine “schizofrenia”, assunse una posizione simile a quella di Meyer, mandando su tutte le furie Freud. Nel 1911 Bleuler lasciò l’Associazione internazionale di psicoanalisi perché, come scrisse nella sua lettera di dimissioni, “dire ‘chi non è con noi è contro di noi’ e ‘tutto o niente’ è necessario solo per le comunità religiose e utile per i partiti politici. Ma trovo che sia dannoso per la scienza”.

Con il progredire del secolo, la spaccatura tra il campo biologista e quello psicanalitico si allargò. Grazie ai progressi della batteriologia, il primo abbracciò l’idea che i microbi presenti nell’intestino, nella bocca e nei seni nasali potevano rilasciare tossine che danneggiavano il funzionamento del cervello. Harrington scrive di cure per la schizofrenia che comprendevano “la rimozione di denti, appendici, ovaie, testicoli, colon e altri organi”. L’intervento chirurgico più famigerato introdotto verso la metà del novecento fu la lobotomia. Negli anni trenta uno dei suoi pionieri era stato Antonio Egas Moniz, che avrebbe in seguito ricevuto il premio Nobel, e raggiunse il suo grottesco apogeo negli Stati Uniti con Walter Freeman e la sua lobotomia transorbitale, che consisteva nel recidere i collegamenti vicini alla corteccia prefrontale con uno strumento simile a un punteruolo da ghiaccio inserito attraverso le cavità orbitali. Freeman girò il paese in lungo e in largo, nell’ambito di un viaggio che chiamò Operation icepick (Operazione punteruolo), facendo proseliti negli ospedali psichiatrici di vari stati.

Per lo schieramento non biologico e psicanalitico della disciplina, ancora una volta gli eventi mondiali si dimostrarono fondamentali. Il periodo successivo alla seconda guerra mondiale, definito dal poeta britannico W.H. Auden “l’età dell’ansia”, fu oscurato dalla paura delle armi atomiche, dalla corsa agli armamenti della guerra fredda e dal timore che spie comuniste s’infiltrassero ovunque. Nel 1948 il presidente statunitense Harry Truman dichiarò al congresso annuale dell’American psychiatric association (Apa): “La più importante precondizione per la pace, che è al primo posto nella mente e nel cuore di tutti noi, dev’essere la sanità mentale nel senso più ampio, perché consente a tutti i cittadini di pensare con chiarezza”.

Di conseguenza, i neofreudiani statunitensi ritennero che fosse l’ansia, non il sesso, la causa principale dei disturbi psichici, e sostituirono i tropi freudiani con le dinamiche familiari, in particolare con la necessità della sicurezza affettiva nella prima infanzia. Le madri finirono per sostenere il peso di questa nuova diagnostica: quelle iperprotettive impedivano ai figli di maturare ed erano, secondo un noto psichiatra americano, “il pericolo principale” per la lotta contro il comunismo. Quelle troppo permissive producevano figli che sarebbero diventati giovani delinquenti. Quelle che riempivano di affetto i figli maschi rischiavano di farne degli omosessuali, mentre le “madri frigorifero” o anaffettive erano responsabili di quello che oggi chiamiamo autismo.

Nel 1963, nella sua Mistica della femminilità, la femminista statunitense Betty Friedan attaccò i neofreudiani che attribuivano tutte le colpe alle madri. “Improvvisamente si è scoperto che la madre può essere ritenuta colpevole di quasi tutto. Nella storia di ogni bambino disturbato si può trovare una madre”.

Quello del femminismo fu uno dei numerosi attacchi alla psichiatria da parte di chi la considerava uno strumento di controllo sociale. Nel 1961 furono pubblicati tre importanti testi critici. Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismi dell’esclusione e della violenza, del sociologo Erving Goffman, paragonava i manicomi a prigioni e campi di concentramento, luoghi in cui gli “internati” erano privati della loro autonomia. Storia della follia nell’età classica, del francese Michel Foucault, tracciava una storia della psichiatria e definiva i malati di mente un gruppo oppresso dall’establishment medico per impedirgli di opporre resistenza. Infine, nel suo Il mito della malattia mentale, lo psichiatra Thomas Szasz sosteneva che le diagnosi psichiatriche erano troppo vaghe per soddisfare gli standard scientifici della medicina e che era un errore etichettare le persone come malate quando in realtà erano solo “disabili della vita”, incapaci di affrontare vicissitudini che ne facevano naturalmente parte. All’inizio degli anni settanta queste critiche erano ormai diventate la norma: la psichiatria, dicevano, etichettava le persone disturbate per privarle della loro libertà.

Queste sfide alla legittimità della loro disciplina costrinsero gli psichiatri a prendere in esame la questione fondamentale di quello che poteva o non poteva essere considerato disturbo mentale. L’omosessualità, per esempio, era stata considerata un disturbo psichiatrico fin dall’epoca di Krafft-Ebing. Ma nel 1972, al congresso annuale dell’Apa ci fu una tavola rotonda intitolata “La psichiatria è amica o nemica degli omosessuali?”. Uno dei partecipanti, che indossava una maschera e una parrucca e usava un microfono che distorceva la voce, disse: “Sono un omosessuale. Sono uno psichiatra. Mi piacciono quasi tutti i presenti, sono iscritto all’Apa e sono fiero di esserlo”. Descrisse la sofferenza emotiva provocata da certi atteggiamenti sociali e lanciò l’invito ad accogliere “quel piccolo pezzo di umanità costituito dagli omosessuali”. Tutti si alzarono ad applaudirlo.

Nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm), l’omosessualità era ancora definita come una malattia, anche se chiaramente molti psichiatri la pensavano diversamente. Robert Spitzer, un importante psichiatra e uno dei principali responsabili della stesura del manuale, fu incaricato di esaminare la questione e ideò quello che è diventato un criterio fondamentale per stabilire cos’è un disturbo mentale. “Perché un comportamento possa essere definito un disturbo psichiatrico deve essere regolarmente accompagnato da sofferenza personale e/o da ‘un qualche tipo di deterioramento della capacità d’interazione sociale’”. Spitzer aveva osservato che molti omosessuali non mostravano alcuna sofferenza, se non quella provocata dalla stigmatizzazione e dalla discriminazione, e non avevano problemi d’interazione sociale. Nel dicembre del 1973 l’Apa eliminò l’omosessualità dal manuale.

Oggi negli Stati Uniti circa una persona su sei assume un farmaco psicotropo di qualche tipo. L’era di questi farmaci è cominciata più di sessant’anni fa ed è l’eredità più importante dell’approccio biologico alla psichiatria. Le sue radici risalgono agli anni trenta, quando gli esperimenti condotti sui roditori portarono a pensare che il comportamento paranoide fosse provocato da un alto livello di dopamina nel cervello. L’idea che la chimica del cervello potesse aiutare a scoprire la patogenesi dei disturbi mentali spinse i ricercatori ad andare a caccia di squilibri chimici e di farmaci per curarli.

Nel 1954 la Food and drug administration (Fda) statunitense approvò per la prima volta come cura per un disturbo mentale l’antipsicotico clorpromazina, conosciuta anche con il nome di torazina. L’industria farmaceutica la promosse in ogni modo come la soluzione biologica a uno squilibrio chimico. “Riduce o elimina la necessità di contenimento e isolamento”, sosteneva una pubblicità. “Migliora il morale nelle corsie, accelera le dimissioni dei pazienti ospedalizzati, riduce la distruzione di oggetti personali e materiale ospedaliero”. Nel 1964 erano state già scritte cinquanta milioni di ricette. Nel giro di quindici anni i profitti dell’azienda che la produceva, la Smith, Kline & French, aumentarono di otto volte.

Poi vennero i tranquillanti. Approvato nel 1955, il meprobamato (commercializzato come Miltown e Equanil) fu accolto come “la pillola della pace” e “l’aspirina emotiva”. In un anno diventò il farmaco più venduto negli Stati Uniti, e verso la fine degli anni cinquanta un terzo delle ricette mediche del paese era per il meprobamato. Una sua alternativa, il Valium, fu introdotto nel 1963. L’anno successivo diventò il farmaco più prescritto negli Stati Uniti, e lo rimase fino al 1982.

Uno dei primi farmaci per la depressione fu l’Elavil, introdotto nel 1961, che aumentava i livelli di norepinefrina, un neurotrasmettitore simile all’adrenalina. Anche in questo caso fu accompagnato da un grande lancio pubblicitario. Harrington cita Symposium in blues, un disco promozionale in cui suonavano Duke Ellington, Louis Armstrong e Artie Shaw. Prodotto dalla Rca Victor, fu finanziato dall’azienda farmaceutica Merck e veniva distribuito ai medici. Le note informative sulla custodia descrivevano i benefici che derivavano dall’assunzione del farmaco.

Poi l’attenzione si spostò a un altro neurotrasmettitore, la serotonina, e nel 1988 apparve il Prozac, subito seguito da altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Ssri). Il materiale promozionale della GlaxoSmithKline vantava i benefici del Paxil, un altro farmaco della categoria degli Ssri, in questi termini: “Come per fare un dolce ci vogliono farina, zucchero e lievito nelle proporzioni giuste, così il nostro cervello ha bisogno di un perfetto equilibrio chimico”. Ma nonostante il fenomenale successo del Prozac e di altri Ssri, nessuno è mai riuscito a fornire prove sperimentali del fatto che gli squilibri neurochimici fossero la causa dei disturbi mentali. Anzi, molte prove sperimentali mettono in discussione questa ipotesi. Alcuni test clinici hanno scatenato un’intensa polemica sulla capacità degli antidepressivi di funzionare meglio di un semplice placebo. E, anche se effettivamente gli Ssri aumentano la produzione di serotonina, non sembra che le persone depresse ne abbiano livelli particolarmente bassi. Inoltre, i progressi della psicofarmacologia sono stati a dir poco lenti. Harrington cita l’affermazione dell’autorevole psichiatra Steven Hyman, secondo il quale “da più di quarant’anni non è stato creato nessun nuovo farmaco o meccanismo terapeutico veramente importante”.

Questo non significa che gli psicofarmaci disponibili oggi non siano efficaci. Ma alcuni sembrano funzionare bene per certe persone e non per altre, e un paziente che non trae nessun beneficio da un farmaco potrebbe trovarsi bene con un altro. Per uno psichiatra, prescrivere un farmaco è ancora un’arte oltre che una scienza.

Anche se la psichiatria non ha ancora trovato la causa biologica della maggior parte dei disturbi mentali, è importante ricordare che le cure mediche funzionano anche quando la patogenesi rimane sconosciuta. Dopotutto, quello che mi hanno insegnato sulle ulcere peptiche e lo stress non è stato inutile: oggi sappiamo che lo stress non provoca l’ulcera, ma sappiamo anche che può aggravarne i sintomi. Perfino nei casi in cui la scoperta della patogenesi ha favorito i progressi della medicina, lo ha sempre fatto in concorso con altri fattori. Senza la scoperta dell’hiv non avremmo i farmaci antiretrovirali, ma l’arresto della diffusione dell’aids deve molto a innovazioni più semplici, come l’educazione sessuale e la distribuzione gratuita di siringhe e profilattici.

Tuttavia, in psichiatria la ricerca della patogenesi continua. Un giorno l’analisi genetica potrebbe gettare luce sulle cause della schizofrenia, ma anche se le ipotesi attuali saranno confermate, probabilmente ci vorranno anni per sviluppare terapie appropriate. Il recente interesse per il microbioma del corpo umano ha fatto ripartire lo studio dei batteri intestinali. È possibile che lo squilibrio batterico alteri il metabolismo della dopamina e di altre molecole che potrebbero contribuire alla depressione. Edward Bullmore, che dirige il dipartimento di psichiatria dell’università di Cambridge, sostiene che la patogenesi dei disturbi mentali sarà scoperta quando si riuscirà a collegare il funzionamento della mente con quello del sistema immunitario. Le prove che Bullmore porta nel suo ultimo libro, La mente in fiamme, sono essenzialmente epidemiologiche: le malattie infiammatorie infantili sono spesso associate alla depressione adulta, e le persone che soffrono di malattie infiammatorie autoimmuni come l’artrite reumatoide sono spesso depresse.

È troppo presto per dire se una di queste ipotesi sia la chiave per comprendere i disturbi mentali. Ma, soprattutto, faremmo meglio a non contare troppo sull’idea di un’unica chiave interpretativa. È più utile pensare in termini di un accumulo di progressi.

Medici e potenziali pazienti conoscono la gamma di cure disponibili come mai prima. Oltre ai farmaci e alla terapia della parola, ci sono altri metodi come la terapia cognitivo-comportamentale, proposta negli anni settanta dallo psichiatra Aaron Beck, secondo il quale gli individui depressi si sentivano spesso inutili e indifesi, e con l’esercizio potevano “disimparare” questa convinzione. Un esperimento condotto nel 1977 dimostrò che la terapia cognitivo-comportamentale otteneva risultati migliori dei principali antidepressivi disponibili all’epoca. Grazie alla neuroscienza, oggi possiamo dimostrare che questa terapia può provocare dei cambiamenti neuronali, cosa che succede anche quando s’impara una nuova lingua o a suonare uno strumento musicale. Può darsi che più cose scopriremo sul cervello e più facile sarà mettere da parte l’apparente divisione tra mente e corpo.

Alla fine degli anni novanta, in quanto oncologo, ho curato un’insegnante sulla cinquantina affetta da un melanoma metastatico. Dal braccio si era diffuso ai linfonodi dell’ascella e al collo. Il chirurgo aveva rimosso tutto quello che poteva e l’aveva mandata da me perché in precedenza avevo condotto alcuni test clinici su un agente chiamato interferone. L’interferone è una proteina naturale che il nostro corpo produce come risposta immunitaria alle infezioni. Accolto inizialmente come una possibile panacea per tutti i tipi di cancro, si era poi rivelato efficace in circa il 20 per cento dei pazienti affetti da melanoma metastatico. Ma il trattamento richiedeva dosi altissime che a volte provocavano effetti collaterali considerevoli, tra cui la depressione.

La mia paziente era vedova e non aveva figli. Non potendo insegnare, le mancava il sostegno morale della classe. Mi disse che era ansiosa e non riusciva a dormire bene. Sapeva che la cura avrebbe potuto non funzionare e che le avrebbe provocato dei disturbi. In passato aveva sofferto di depressione e prima di somministrarle l’interferone volevo che consultasse lo psichiatra dell’ospedale.

Lo psichiatra curava i suoi pazienti sia con i farmaci sia con i colloqui, l’ipnosi e le tecniche di rilassamento, e spesso con una combinazione di questi metodi. Era un approccio empirico e pragmatico, che cercava quello che funzionava meglio per ogni paziente. Ammiravo la sua umiltà e pensavo che il suo campo d’azione non fosse così diverso dal mio, in cui nonostante le sempre maggiori conoscenze sulla patogenesi dei tumori non è possibile prevedere esattamente se un paziente trarrà vantaggio da un trattamento o soffrirà inutilmente a causa dei suoi effetti collaterali. In un certo senso tutto quello che io e lui facevamo per la paziente era biologico.

Le parole possono modificare, nel bene o nel male, i trasmettitori chimici e i circuiti del nostro cervello, proprio come i farmaci e l’elettroshock. Ancora non capiamo bene come succede. Ma sappiamo che tutte queste cure vengono somministrate con uno scopo comune basato sulla speranza, un sentimento che sicuramente ha una sua biologia terapeutica. ◆ bt

Jerome Groopman insegna alla Harvard medical school e dirige il dipartimento di medicina sperimentale del Beth Israel deaconess medical center di Boston. Scrive

di medicina e biologia per il New Yorker.