Il modo più efficace per infiammare il cuore è colpirlo con un virus. Molti tipi di virus possono farlo: coxsackievirus, virus influenzali, herpesvirus, adenovirus e perfino il nuovo coronavirus sars-cov-2. Alcuni di questi agenti patogeni si fanno strada nel tessuto cardiaco, danneggiando direttamente le cellule. Altri attaccano il sistema immunitario in modo così insistente che il cuore finisce per essere una vittima collaterale. Qualunque ne sia la causa, questo disturbo è in genere lieve, ma a volte può essere così grave da provocare danni permanenti al cuore, imponendo il ricorso a strumenti salvavita come i ventilatori o addirittura al trapianto di organo. In casi molto rari può essere letale.

Negli studi più recenti i Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie (Cdc) degli Stati Uniti hanno confermato più di cinquecento casi di miocardite o pericardite (l’infiammazione del cuore o del rivestimento che lo avvolge) in persone che hanno meno di trent’anni e che sono state vaccinate contro il covid-19 con due dosi del farmaco Pfizer-Biontech o di quello Moderna. Finora in nessuno di questi casi il disturbo si è manifestato nelle versioni più gravi, come quelle osservate nei casi d’infezione da covid-19. Anzi, paragonati ai casi più classici di miocardite, quelli legati ai vaccini hanno in media sintomi più brevi e recuperi più rapidi, anche con cure meno invasive. Tuttavia questi incidenti si manifestano nei giorni immediatamente successivi alla seconda dose di vaccino, con un’incidenza bassa ma superiore a quella attesa, soprattutto nei ragazzi e nei giovani uomini. E nessuno sa ancora bene perché succede.

Vantaggi e svantaggi
A giugno il comitato consultivo dei Cdc sulle pratiche di immunizzazione (Acip) si è riunito per valutare i rischi e i benefici legati alla vaccinazione degli statunitensi più giovani, arrivando rapidamente a una conclusione prevedibile: i vantaggi dell’immunizzazione superano di gran lunga i potenziali svantaggi di questi e altri effetti collaterali. In seguito la Food and drug administration (Fda, l’agenzia del governo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici) ha aggiunto un avvertimento sugli eventi rari nelle sue schede informative relative ai vaccini. La maggior parte degli esperti con cui ho parlato ha appoggiato con convinzione e senza riserve le decisioni di entrambe le agenzie. I vaccini, dicono, restano il nostro strumento di difesa più potente contro il covid-19, se non altro perché non vaccinarsi rappresenta il maggiore rischio di subire una grave infiammazione degli organi. Ma molti di loro hanno anche spiegato che questo specifico effetto collaterale, e la risposta delle autorità, costituiscono un nuovo tipo di ostacolo alla campagna vaccinale.

I vaccini in sé, che sono eccellenti, non sono cambiati. Ma è cambiato il contesto in cui li stiamo somministrando. Questo potenziale effetto collaterale è il primo a concentrarsi sui ragazzi, che sono stati ancora relativamente poco coinvolti nelle vaccinazioni. La miocardite post vaccinale non è ancora ben definita, né lo sono tutte le conseguenze del covid-19 in età pediatrica. Per più di un anno la pandemia ha costretto le persone a confrontarsi con un mucchio di incognite rischiose, ma tutto quello che riguarda la salute dei più giovani è destinato a creare tensioni particolarmente forti. Un sondaggio della Kaiser family foundation ha rilevato che le recenti notizie sui problemi cardiaci sono una preoccupazione prioritaria per molti genitori, spesso meno propensi a vaccinare i figli rispetto a se stessi.

Partita a scacchi
Anche la situazione degli Stati Uniti è molto diversa rispetto a quando sono arrivati i vaccini. Probabilmente ne verranno prodotti nuovi tipi, con strategie alternative, forse senza questo specifico rischio. Ma stanno per emergere anche nuove varianti del virus, e gli esperti non possono prevedere con sicurezza cosa succederà in autunno e in inverno. Ancora una volta siamo impegnati in una partita a scacchi pandemica, che non diventa più semplice con il passare del tempo. Dobbiamo ancora capire che genere di pedine stiamo muovendo e chi sia l’astuto avversario che abbiamo di fronte. Stiamo imparando quali sono le regole e com’è fatto il nuovo tavolo da gioco. E nella prossima partita alcuni dei giocatori più importanti saranno i nostri figli.

Il fatto che i recenti casi di miocardite post-vaccinale siano relativamente lievi è “molto rassicurante”, mi ha detto Judith Guzman-Cottrill, pediatra e infettivologa dell’Oregon health & science university che ha contribuito a identificare alcuni dei primi casi di infiammazione ad aprile. I sintomi sono durati solo un paio di giorni e nella maggior parte dei casi l’infiammazione è stata abbastanza semplice da curare. Secondo Katherine Poehling, pediatra del Wake forest baptist medical center e membro dell’Acip, alla fine di giugno non erano stati registrati decessi o conseguenze gravi. “Non somigliano alle miocarditi che ero abituata a vedere”, ha spiegato Grace Lee, pediatra a Stanford e membro dell’Acip. La maggior parte dei pazienti è stata ricoverata, ma solo “perché abbiamo voluto monitorarli, per eccesso di cautela”, mi ha detto Sallie Permar, dell’ospedale pediatrico Weill Cornell medicine and New York–presbyterian Komansky. Molti pazienti sono stati dimessi dopo essere stati curati con degli antidolorifici da banco. “Anche i bambini ci chiedono: ‘Perché sto andando all’ospedale?’”, ha raccontato Permar.

Ma l’infiammazione del cuore legata al vaccino è comunque causa di preoccupazione, soprattutto quando la causa non è nota. La miocardite e la pericardite, che misteriosamente colpiscono i giovani e i maschi, possono derivare da una serie di fattori scatenanti, come batteri e funghi o anche farmaci e malattie autoimmuni, ma molti casi non trovano alcuna spiegazione. Non esiste una cura per nessuno dei due disturbi. I medici cercano di gestire i sintomi e tamponare l’infiammazione, mi ha spiegato John Jarcho, uno specialista di medicina cardiovascolare al Brigham e Women’s hospital, a Boston.

I casi legati ai vaccini sono ancora più enigmatici. In passato solo pochi vaccini sono stati collegati alle infiammazioni del cuore. Per esempio quello contro il vaiolo, che non somiglia per niente ai vaccini che stiamo usando ora. I ricercatori continuano a non capire bene cosa stia spingendo il corpo a reagire così o quali bambini, e soprattutto quali adolescenti, potrebbero essere più vulnerabili. Mark Slifka, vaccinologo presso l’Ohsu, sospetta che l’infiammazione possa essere causata dal fuoco amico e quindi sarebbe una manifestazione estrema degli effetti collaterali già associati ai vaccini della Pfizer e della Moderna, soprattutto dopo la seconda dose. Forse le cellule immunitarie emettono segnali d’allarme eccessivi che poi mobilitano energie verso il cuore. O forse, confuse da un ingrediente del vaccino, colpiscono erroneamente il tessuto cardiaco (in genere il sistema immunitario dei bambini è più reattivo di quello degli adulti).

Inoltre non sappiamo ancora se questi brevi attacchi d’infiammazione stiano lasciando danni duraturi, magari attraverso sottili cicatrici sul cuore, ha detto Jeremy Asnes, condirettore dello Yale New Haven children’s hospital heart center. La sua équipe ha visitato una decina di adolescenti con questi disturbi e li rivedrà nei prossimi mesi. Guzman-Cottrill sta facendo lo stesso in Oregon.

Ambiguità sconcertanti
Tutti questi fattori rendono difficile quantificare il rischio di questa complicazione, e diversi ricercatori hanno criticato la recente valutazione dei Cdc. Ma la maggior parte degli esperti con cui ho parlato pensa che la valutazione sia ancora nettamente a favore della vaccinazione, in parte a causa di un’altra serie di strane ambiguità sconcertanti, che in questo caso riguardano il virus.

Il sars-cov-2, in media, provoca una malattia meno grave nei bambini. Ma la cosa non rappresenta più una grande rassicurazione. Negli Stati Uniti milioni di giovani sono stati infettati, migliaia sono stati ricoverati, più di trecento con meno di 18 anni sono morti. Non sappiamo ancora quanti ragazzi colpiti dal virus soffriranno del cosiddetto covid lungo, e inoltre i Cdc hanno registrato più di quattromila casi di una grave complicazione infiammatoria chiamata mis-c. Questo disturbo può comportare una grave miocardite – molto peggiore dei casi che solitamente seguono la vaccinazione – e sembra avere un tasso di mortalità dell’1 per cento. Colpisce inoltre in modo sproporzionato le persone non bianche. “Se pensiamo a tutti i rischi associati al covid-19, quelli sono molto più comuni” rispetto ai bassissimi tassi di miocardite osservati in chi si vaccina, mi ha detto Permar. “Se si vogliono fare le cose con prudenza, la scelta logica è sempre quella di vaccinare i ragazzi per prevenire la malattia”. Thomas Murray, un medico specializzato in malattie infettive pediatriche e direttore medico associato per la prevenzione delle infezioni all’ospedale pediatrico di Yale New Haven, è d’accordo: “Preferirei rischiare la miocardite rispetto una vera e propria infezione virale”.

Non tutti gli esperti la pensano allo stesso modo. Alcuni sostengono che non c’è fretta di vaccinare i bambini. D’altronde, la trasmissione del covid-19 negli Stati Uniti è in calo da mesi. Tuttavia negli Stati Uniti sono cambiate le caratteristiche del covid-19. Con i vaccini concentrati tra gli adulti, oggi i più giovani sono più esposti al covid-19: circa un terzo delle infezioni segnalate ai Cdc a maggio riguardava persone tra i 12 e i 29 anni, molte delle quali non vaccinate. E la bassa diffusione che stiamo vedendo in questo momento non resisterà necessariamente all’aumento di varianti altamente contagiose, come la delta. È un pessimo momento per perdere il vantaggio guadagnato. “Non mi preoccupa il tasso di trasmissione di adesso”, mi ha detto Guzman-Cottrill. “Penso a quello che potrebbe succedere in autunno e in inverno”. La vaccinazione proteggerebbe i bambini e le persone intorno a loro. Immunizzare di più oggi significa avere una maggiore protezione più tardi, anche se non possiamo ancora vedere le minacce all’orizzonte.

Nuove valutazioni
I medici stanno monitorando attentamente i nuovi casi. Se l’infiammazione continuerà a essere lieve, dice Jeremy Asnes, le persone colpite potrebbero restare in ospedale meno del solito, o addirittura non essere mai ricoverate. Ma se ci sarà un aumento inaspettato della gravità, gli esperti dovranno fare una nuova valutazione.

Una maggiore scelta in materia di vaccini potrebbe anche cambiare questi calcoli. Attualmente Pfizer è l’unico vaccino contro il covid-19 che può essere usato nei bambini. Ma altri vaccini con effetti collaterali meno seri, compresi quelli di Johnson&Johnson e Novavax, potrebbero essere meno pesanti per il cuore, sostiene Slifka, dell’Ohsu.

Nel frattempo alcuni esperti hanno avanzato l’idea di modificare il dosaggio dello Pfizer e del Moderna per salvaguardare il tessuto cardiaco più giovane. Secondo Vinay Prasad, ematologo e oncologo dell’università della California a San Francisco, molto critico nei confronti della valutazione dei Cdc sull’infiammazione del cuore, l’agenzia dovrebbe valutare la possibilità di saltare le seconde dosi o ridurre le dosi per le popolazioni a rischio. Nessuna di queste strategie, va detto, è stata rigorosamente testata. La riduzione delle dosi può implicare il rischio di ridurre la protezione, un fattore che potrebbe aver contribuito al fallimento del vaccino a mRna CureVac. Rinunciare alle seconde dosi potrebbe anche essere controproducente: il richiamo dell’iniezione appare infatti fondamentale nel conferire una forte protezione contro varianti come la delta.

Ma, ancora una volta, i bambini non sono semplicemente dei piccoli adulti, e adattare i vaccini alle loro esigenze non è solo una questione di piegarsi per infilare un ago in una persona più bassa e più piccola. Il sistema immunitario dei giovani reagisce con più vivacità a certe inoculazioni, e questo può significare maggiori effetti collaterali o che hanno bisogno di meno vaccino per difendersi. Diversi vaccini esistenti, come quelli che usiamo per la varicella o l’encefalite da zecca, sono disponibili in dosi inferiori per i bambini. La Moderna e la Pfizer stanno adottando questa strategia nei loro studi clinici per i bambini sotto i dodici anni. Man mano che saranno introdotti nelle popolazioni più giovani, è ragionevole immaginare che i vaccini registrino degli incidenti di percorso.

La chiave, da quanto mi hanno detto gli esperti, è mantenere una certa flessibilità. La scacchiera di ognuno finirà per avere un aspetto un po’ diverso. Thomas Murray di Yale, i cui due figli più grandi sono già stati vaccinati, mi ha detto che lui e suo figlio minore, che presto compirà 12 anni, parleranno dei rischi. Ma Murray è irremovibile su un aspetto: “Non voglio che si preoccupi di potersi ammalare di covid-19”. Quindi, ha aggiunto, “vedremo cosa dovremo fare per farlo vaccinare”.

Sallie Permar della Cornell university mi ha detto che la sua famiglia ha saputo dei rapporti sulla miocardite il giorno prima che suo figlio di dodici anni ricevesse la sua seconda dose del vaccino Pfizer. “Non abbiamo rimesso in discussione la cosa”, mi ha detto. “Guardando i numeri, ci sono così tanti altri benefici per mio figlio nel ricevere il vaccino”. Ma, per ogni evenienza, l’ha tenuto d’occhio per alcuni giorni dopo l’iniezione.

(Traduzione di Federico Ferrone)